donderdag 26 maart 2020

‘Testen, testen, testen’ – alleen als het farmaceut Roche behaagt


Het Nederlandse beleid van spaarzaam testen op het coronavirus is voor een belangrijk deel ingegeven door een tekort aan laboratoriummaterialen.


Eelke van Ark  en Jan Hein Strop 26-3-2020

Farmaceut Roche domineert die markt en levert momenteel slechts 30 procent van de Nederlandse bestellingen. Roche heeft de sleutel van de voorraadkast en houdt vooralsnog het recept dat bepaalde tekorten kan helpen oplossen, onder de pet.

Dat blijkt uit navraag van Follow the Money bij verschillende ingewijden, het RIVM en farmacieconcern Roche. Een meerderheid van de Nederlandse laboratoria is afhankelijk van dezelfde fabrikant. Zij werken allemaal met machines van marktleider Roche en zijn daardoor ook afhankelijk van de testmaterialen die de farmaceut levert. Roche kan de vraag niet aan. Die tekorten zijn niet makkelijk op te lossen, aangezien er sprake is van een zogeheten vendor lock-in; wie de machines van Roche gebruikt, heeft ook de materialen van Roche nodig. 

Eén van de testmaterialen waar gebrek aan is, zou goed door laboratoria zelf gemaakt kunnen worden. Het gaat om een vloeistof waarvan het precieze recept alleen bij Roche bekend is. Follow the Money vroeg Roche of het bereid is dat recept prijs te geven. De stap zou voor de farmaceut zeer uitzonderlijk zijn – maar dat zijn de omstandigheden van de corona-uitbraak ook. Roche gaf geen antwoord op de vraag. 
De schaarste is een belangrijke reden waarom het RIVM zuinig omspringt met coronatests. Dit leidde afgelopen week tot publieke discussies over het testen van zorgpersoneel: dat kan nu niet op grote schaal worden gedaan, vanwege die tekorten.

Capaciteitsprobleem of niet?

‘We hebben geen capaciteitsprobleem,’ zei medisch microbioloog Alex Friedrich (UMC Groningen) vorige week in De Groene Amsterdammer over het testbeleid. Dat deed veel stof opwaaien. Friedrich vertelde dat zijn laboratorium – tegen de landelijke RIVM-richtlijnen in – ruimhartig coronatests uitvoert op zorgpersoneel en geen last heeft van tekorten aan testmateriaal.
Minister Hugo de Jonge van Volksgezondheid reageerde gestoken en betichtte de Groningers van een ‘ieder voor zich’-mentaliteit. ‘Zo ga je geen crisis te lijf.’ De Jonge herhaalde nog maar eens dat er wel degelijk ‘grote tekorten’ aan testmateriaal zijn.
Groningen is niet afhankelijk van één grote leverancier, maar heeft de risico’s gespreid over verschillende fabrikanten
Wel tekorten, geen tekorten – waar komt deze controverse vandaan? Follow the Money vroeg door bij het RIVM en het UMCG, en vond het antwoord op die vraag: Groningen is niet afhankelijk van één grote leverancier, maar heeft de risico’s gespreid over verschillende fabrikanten. Dit in tegenstelling tot een meerderheid van de Nederlandse laboratoria. Zij moeten hun testbenodigdheden afnemen van de marktleider in de in vitro diagnostiek, zoals deze branche genoemd wordt. En die marktleider is het Zwitserse farmacieconcern Roche. Dochteronderneming Roche Diagnostics levert voor de meeste laboratoria in Nederland de machines waarmee ook de coronatests worden gedaan. Daarvoor zijn de testmaterialen van Roche nodig, zoals bepaalde vloeistoffen en pipetten.
‘Deze fabrikant van testmateriaal levert wereldwijd, dus Nederland begeeft zich op een wereldwijde markt waar veel vraag is naar de testen,’ laat het RIVM weten. ‘Momenteel krijgt Nederland zo’n 30 procent geleverd van wat er besteld wordt. Ook daarom is het huidige testbeleid: verstandig omgaan met de capaciteit die er is, rekening houdend met het feit dat we dit langere tijd moeten kunnen volhouden.’
UITGEBREIDE REACTIE RIVM: ‘SIMPELWEG NIET VOLDOENDE TESTCAPACITEIT’
‘Het testbeleid in Nederland komt voort uit adviezen van het Outbreak Management Team (OMT). Dit is een groep experts die, onder regie van het RIVM, adviezen formuleert om de uitbraak van het nieuwe coronavirus te bestrijden. Zie ook ‘Hoe adviseert het RIVM het kabinet over het coronavirus?’
Het is dus niet alleen het testbeleid van het RIVM. In Nederland wordt wel degelijk veel getest. We houden ons dus zoveel als mogelijk aan de adviezen van de WHO, waarbij we wel verstandig omgaan met de testcapaciteit en rekening houden met het feit dat we dit ook op langere termijn moeten kunnen volhouden.
We moeten verstandig omgaan met de testcapaciteit die er is. Er is simpelweg niet voldoende testcapaciteit om iedereen in Nederland te testen. En die is erop gericht om mensen uit kwetsbare groepen op te sporen, die meer risico hebben op een ernstig verloop van de ziekte. Voor hen is het voor de juiste behandeling belangrijk om zeker te weten of ze COVID-19 hebben. In sommige regio’s is nog voldoende capaciteit om zorgpersoneel te testen, in andere regio’s zou het breder testen van zorgpersoneel betekenen dat patiënten langer op hun test moeten wachten. En voor patiënten is het van groter belang om te weten wat ze onder de leden hebben, je moet dan denken aan snel te nemen beslissingen zoals: moet een patiënt naar de ‘corona-IC’ of naar een gewone IC. We testen daar waar het nodig is, namelijk daar waar testresultaten handelingsconsequenties hebben.
De fabrikant van testmateriaal levert wereldwijd, dus Nederland begeeft zich op een wereldwijde markt waar veel vraag is naar de testen. De vraag is dus veel groter dan het aanbod. Momenteel krijgt Nederland zo’n 30% van wat er besteld wordt, geleverd. Ook daarom het huidige testbeleid: verstandig omgaan met de capaciteit die er is, rekening houdend met het feit dat we dit langere tijd moeten kunnen volhouden. Nu intensief testen, kan betekenen dat op de lange termijn tekorten ontstaan. Bovendien is intensief testen niet noodzakelijk: we testen waar nodig, dat wil zeggen: waar testuitslagen leiden tot acties.
Als het gaat om de testcapaciteit kunnen er verschillen ontstaan tussen bepaalde gebieden in Nederland. Bij het geven van adviezen kijkt het OMT altijd naar het landelijke beeld. Nederland is groter dan één regio. Ook kijkt het OMT naar de capaciteit op de lange termijn. Nu intensief testen, betekent op de lange termijn mogelijk tekorten. Dit speelt een belangrijke rol in de adviezen van het OMT.’
LEES VERDER
Hoe veel fabrikant Roche kan leveren, is kortom van grote invloed op hoeveel coronatests de Nederlandse labs kunnen uitvoeren. Hoe de fabrikant de vruchten van zijn productie momenteel over de klanten in verschillende landen verdeelt, is een zaak waar alleen de top van Roche – en mogelijk de overheden van de landen waar de fabrieken staan – iets over heeft te zeggen.

Vendor lock-in

Hoe zit het precies met die schaarste aan materialen? Friedrich legde het in De Groene Amsterdammer uit: ‘Het kan dat een bepaald lab een tekort heeft aan bepaalde materialen, maar dat is business as usual, dat los je op. Zolang je niet afhankelijk bent van één commerciële partij is dat niet zo erg.’
Vergelijk het met de aanschaf van een printer: welke je koopt, bepaalt meteen welke cartridges je moet aanschaffen
In de wereld van medisch microbiologisch onderzoek werkt het als volgt: wie een machine koopt van een bepaalde fabrikant, heeft ook de testkits nodig van die fabrikant. Die bestaan uit verschillende onderdelen, zoals buisjes (epjes genoemd) waarin kleine hoeveelheden vloeistof passen en pipetjes die daar weer precies op afgestemd zijn, in rekjes die aangepast zijn op de machine. Alles past exact in en op elkaar. Bij de aanschaf van de machine wordt een contract gesloten voor de afname van dit soort benodigdheden. Dat geldt ook voor de vloeistoffen die in het proces worden gebruikt. Het verdienmodel van de fabrikant is niet alleen gebaseerd op de machine, maar ook op het continu leveren van die onderdelen en vloeistoffen. 
Vergelijk het met de aanschaf van een printer: welke je koopt, bepaalt meteen welke cartridges je moet aanschaffen. Zo’n constructie, waarbij de klant in feite afhankelijk wordt gemaakt van een enkele leverancier, heet een vendor lock-in.
Die vendor lock-in speelt een groot deel van de Nederlandse laboratoria parten, nu hun belangrijkste leverancier Roche wereldwijd wordt overvraagd. Het Zwitserse farmaconcern laat Follow the Money weten de productie inmiddels te hebben verdrievoudigd. Maar nog is de vraag groter dan het aanbod – en staan Nederlandse laboratoria in de wacht. 
Een van die laboratoria is dat van de GGD Amsterdam – een zogeheten ‘eerstelijns laboratorium’; hier worden testen uitgevoerd voor huisartsen, verpleeghuizen en GGD’en. Het voert nu ook coronatesten uit. Hoofd Mariken van der Lubben vertelt dat ook dit lab voor coronatests werkt met apparatuur van Roche, en binnenkort waarschijnlijk met tekorten kampt. ‘Wij bellen iedere dag met leveranciers, maar er is grote onzekerheid over onze standing orders.’

Geheim recept 

Een van de zaken waaraan de laboratoria gebrek hebben, naast de plastic buisjes en onderdelen, is een speciale vloeistof: de zogeheten lysisbuffer. Die is cruciaal om een virustest uit te voeren: de lysisbuffer breekt de celwand af, waardoor het genetisch materiaal vrijkomt. Dat genetisch materiaal wordt vervolgens ‘gelezen’ door de machines, die zo bepalen of het virus aanwezig is. Viroloog Chantal Reusken van het RIVM zei in de Volkskrant dat de lysisbuffer voor de coronatest begint op te raken.
Het bijzondere aan lysisbuffers is dat ze voor laboratoria vrij eenvoudig zelf te maken zijn. Maar daar komt de vendor lock-in weer om de hoek
Het bijzondere aan lysisbuffers is dat ze voor laboratoria vrij eenvoudig zelf te maken zijn. En omdat er per test maar enkele milliliter van een buffer nodig is, geeft het enorme verlichting wanneer een laboratorium enkele liters kan produceren.
Hoe kan er dan een tekort bestaan? Daar komt de vendor lock-in weer om de hoek: de laboratoria die met Roche werken, nemen ook de lysisbuffers van Roche af. Overstappen op een zelfgemaakte lysisbuffer kan niet zomaar.
Mariken van der Lubben legt uit hoe dat op haar laboratorium in Amsterdam werkt: ‘We hebben één machine van Roche waarbij we van hen afhankelijk zijn voor de vloeistof. Daarnaast kunnen we ook handmatig werken. Hiervoor hebben we een mogelijk moeilijk verkrijgbare lysisbuffer nodig, maar die kunnen we desnoods zelf maken.’ Ze legt uit dat een laboratorium de nieuwe vloeistof eerst moet valideren – dat wil zeggen: een uitgebreid testproces doorlopen om aan te tonen dat deze buffer precies hetzelfde doet als die van Roche. Dit om te voorkomen dat de zelfgemaakte lysisbuffer bijvoorbeeld niet alleen de celwand kapot maakt, maar ook het virus zelf ‘onleesbaar’ maakt.
Het zou  voor de laboratoria die met Roche-machines werken daarom ideaal zijn om over het precieze recept van Roches lysisbuffer te beschikken. Maar die informatie is alleen bij de farmaceut bekend. Hoewel de chemische bestanddelen gewoon in de bijsluiter van Roches lysisbuffer staan opgesomd, ontbreken de precieze verhoudingen.
Arts-microbioloog Ann Vossen van het LUMC, die lid is van het Outbreak Management Team van het RIVM, riep Roche in het eerdergenoemde Volkskrant-artikel min of meer op dat recept van zijn lysisbuffer prijs te geven: ‘Dat zullen ze niet leuk vinden, maar nood breekt wet.’
Follow the Money vroeg Roche of het bedrijf bereid is zijn recept voor de lysisbuffer met de Nederlandse laboratoria te delen
Dat Vossen verwacht dat Roche dit ‘niet leuk’ zal vinden is niet zonder grond. Wanneer laboratoria zelf het recept hebben van de vloeistof die ze nu steeds opnieuw bij Roche moeten inkopen, slaat dat vanzelfsprekend een deuk in het verdienmodel van de farmaceut. Vergelijk het met Hewlett Packard dat klanten met een HP-printer instructies zou geven om zelf inkt te maken en de cartridges te hervullen.
Follow the Money legde Roche de uitspraken van Vossen voor en vroeg of het bedrijf bereid is zijn recept voor de lysisbuffer met de Nederlandse laboratoria te delen. Daarop kwam geen direct antwoord. Woordvoerder Jan Peter Jansen liet wel weten dat zelfgemaakte lysisbuffer ‘bruikbaar’ is voor de machines van Roche. Maar daar hebben de laboratoria weinig aan, vanwege het uitgebreide validatieproces dat ze moeten doorlopen eer ze kunnen overstappen op hun eigen lysisbuffer.
REACTIE ROCHE
Roche stuurde Follow the Money de volgende verklaring in antwoord op de vragen over haar lysisbuffer:
‘Ofschoon Roche Diagnostics een lysisbuffer produceert, is de receptuur van lysisbuffer in het algemeen niet geheim. In een aantal laboratoria wordt lysisbuffer eigenhandig gemaakt, op basis van receptuur die vrijelijk beschikbaar is.
Roche Diagnostics doet er te allen tijde, maar juist in het geval van een gezondheidscrisis zoals nu, alles aan te voorzien in de behoefte aan de juiste medische middelen voor iedere patiënt. Voor uw informatie: we hebben onze productiecapaciteit verdriedubbeld sinds het begin van de corona-uitbraak. De enorm toegenomen vraag blijft onze productiecapaciteit echter nog overtreffen.
Graag informeren we u dat we via onze Custom Biotech-organisatie een lysisbuffer beschikbaar hebben waarover we onze relaties ook hebben geïnformeerd.’
In vervolg op deze antwoorden vroeg Follow the Money opnieuw: is Roche bereid het precieze recept van zijn lysisbuffer te geven?  Daarna kregen we geen antwoord meer.
LEES VERDER
De oproep van Ann Vossen aan Roche om het recept prijs te geven slaat in ieder geval aan bij het GGD-laboratorium in Amsterdam. ‘Dat zou zeker kunnen helpen,’ zegt Van der Lubben. Maar ze wijst erop dat er ook bij andere materialen tekorten zijn. Datzelfde zeggen Gijs Ruijs, arts-microbioloog bij het Isala in Zwolle, en medisch viroloog Mariet Feltkamp van het LUMC. ‘Het is goed dat dit ter discussie wordt gesteld,’ zegt Ruijs. Feltkamp steunt de oproep van haar collega Vossen van harte. ‘Ik denk overigens wel dat er in de kleine lettertjes door Roche is bepaald dat zij niet garant staan voor de resultaten met zelfgemaakte lysisbuffer,’ tekent ze aan.

Sleutel

Heeft Roche de sleutel in handen om de tekorten in de Nederlandse laboratoria te lenigen? Hoe het bedrijf zijn producten over klanten overal ter wereld verdeelt, is niet duidelijk. Sommige overheden, waaronder de Verenigde Staten, tonen zich thans bereid om exportverboden op te leggen voor medische en diagnostische  producten. De productie van een specifieke fabriek kan daardoor verplicht binnen de landsgrenzen worden gehouden, ook tegen de wil van een bedrijf in. (Zo overwegen de VS nu om beademingsapparatuur van Philips, die in Amerikaanse fabrieken wordt geassembleerd, aan een exportverbod te onderwerpen.) Maar wat blijft, is de ongeëvenaarde vraag wereldwijd, waaraan Roche niet kan voldoen.
De Nederlandse laboratoria zijn in een kwetsbare positie terechtgekomen door hun afhankelijkheid van één enkele leverancier
Wat Roche wél in de hand heeft: zijn receptuur. Het bedrijf kan laboratoria die zijn machines hebben gekocht, toestaan zelf hun tekorten op te lossen. Roche kan zijn bufferrecept beschikbaar stellen.
Follow the Money stelde vragen aan minister Hugo de Jonge en het coronacrisisteam van zijn ministerie. Is De Jonge bereid om druk op Roche uit te oefenen en eventueel acties te ondernemen om het bedrijf dit recept voor de lysisbuffer te laten vrijgeven of om meer goederen naar de Nederlandse laboratoria te sturen? Op die vragen kwam geen antwoord. 
Wat kan de minister überhaupt doen? In ieder geval lering trekken uit de kwetsbare positie waarin de Nederlandse laboratoria ongemerkt terechtgekomen zijn door zich in groten getale afhankelijk te maken van één enkele leverancier. Het UMC Groningen ondervindt geen tekorten, doordat het met apparatuur van uiteenlopende fabrikanten werkt.
GRONINGSE LESSEN: ‘PANDEMISCHE VOORRAAD’
Niet alleen de risicospreiding qua apparatuur in het Groningse laboratorium blijkt een goede voorbereiding op een noodsituatie te zijn. De woordvoerder van het UMC Groningen meldt dat hun laboratorium geen tekorten aan pipetpuntjes heeft, terwijl andere laboratoria daar wel last van hebben. De reden? ‘Onze medisch microbioloog Bert Niesters heeft tijdens de ebola-uitbraak van enkele jaren geleden de vooruitziende blik gehad om een – in zijn woorden – “pandemische voorraad” pipetpuntjes aan te leggen. Die hebben we de afgelopen jaren onderhouden en daar hebben we nu gemak van.’ En niet alleen het UMC Groningen profiteert van die voorraad, zegt hij: ‘Er was zelfs nog een partij aanwezig van een machine die we zelf niet meer op het lab hebben. Die hebben we naar een collega-laboratorium kunnen sturen, dat nog wel met die machine werkt.’
LEES VERDER
Er zijn ook andere mogelijkheden, lieten Italiaanse hackers onlangs zien. Zij maakten met een 3D-printer kleppen voor beademingsapparaten, waaraan grote behoefte was. Wellicht is de lysisbuffer van Roche te ontleden door een kundig chemicus, of zijn de benodigde plastic onderdelen na te maken door een Nederlandse fabrikant. De minister kan overwegen dergelijke initiatieven te steunen of zelfs te stimuleren via een zogenaamde dwanglicentie. Daarmee zou de overheid een producent van zulke nagemaakte testmaterialen kunnen beschermen tegen claims van de oorspronkelijke  fabrikanten.
Vooralsnog is het aan het Outbreak Management Team (OMT) van het RIVM om de tekorten te lijf te gaan. Het OMT zoekt volgens een RIVM-woordvoerder naar oplossingen: ‘Er is een Taskforce Diagnostiek waar onder andere koepelorganisatie van de industrie Diagned, RIVM, VWS en inkopers van academische ziekenhuizen in zitten. Deze taskforce inventariseert waar de problemen zijn, welke voorraden er zijn. Ook wordt daar gekeken naar herverdeling van materialen en onderzoeken ze alternatieven.’
Ook via zijn positie in het Outbreak Management Team heeft Roche invloed op het Nederlandse testbeleid
Brancheorganisatie Diagned bestaat uit leveranciers van onder meer de machines waarmee in laboratoria wordt getest. Roche heeft als marktleider een belangrijke stem in deze club en levert al jaren de voorzitter; op dit moment is dat Barbara Kamp. Ook via zijn positie in het Outbreak Management Team heeft Roche dus invloed op het Nederlandse testbeleid.
Als het Outbreak Management Team er niet in slaagt alternatieven te vinden, staat er veel op het spel. Testen wordt er dan niet makkelijker op. Mariken van der Lubben van de GGD Amsterdam voorziet dat de testcapaciteit in haar laboratorium vanwege de tekorten bij Roche niet maximaal opgeschaald kan worden terwijl de behoefte aan testen nu toeneemt. ‘We hebben ook een andere manier om handmatig te testen op het coronavirus. Maar die is arbeidsintensief. We kunnen dan maximaal ongeveer honderd testen per dag uitvoeren – als alle andere vloeistoffen tenminste leverbaar blijven. We bereiden ons daar nu op voor.’

Follow The Money

Geen opmerkingen:

Een reactie posten